1982年　東京都歯科医院
３歳女児の歯にフッ化ナトリウムを塗るところを
間違えてフッ化水素酸を塗ってしまった

ただこれだけならただのミスなのだが
あまりの激痛に３歳の女児が大人の力でも抑えられない程
強く抵抗した。そんなことは異常事態で、何か異変があることは明かで
速攻治療中止すべきなのに院長はなんの処置もすることなく
あろうことか女児を無理やり押さえて治療しようとした。
その結果死亡